Người dân đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Sông Thương.

100% cơ sở khám, chữa bệnh bội chi

Thông tin từ Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh, 9 tháng năm nay, tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) BHYT trên địa bàn tỉnh đều gia tăng chi phí điều trị, gây vượt quỹ BHYT. Trong đó, hai bệnh viện là Đa khoa huyện Hiệp Hòa và Đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn có mức bội chi cao nhất tỉnh (đều vượt 24 tỷ đồng).

Tìm hiểu được biết, mỗi ngày, Bệnh viện Đa khoa huyện Hiệp Hòa tiếp nhận từ 250-300 lượt bệnh nhân có thẻ BHYT KCB. Do tăng dân số cơ học, địa phương có nhiều doanh nghiệp nên số lượng bệnh nhân đông. Mặc dù Bệnh viện có quy mô 200 giường bệnh nhưng thực kê lên 300 giường. Bác sĩ Đặng Bá Nhiên, Giám đốc Bệnh viện chia sẻ: “Đơn vị rất khó khăn trong công tác KCB BHYT do việc ứng tiền, thanh toán chi phí từ nguồn quỹ BHYT của cơ quan BHXH chậm. Trong khi, tình trạng bội chi tăng cao phần lớn do tác động của việc điều chỉnh tăng giá gần 1.900 dịch vụ y tế do BHYT thanh toán với mức chênh lệch từ 30-50% theo Thông tư liên tịch số 37 giữa Bộ Y tế, Bộ Tài chính”.

Ngoài ra còn do tác động của việc thông tuyến KCB, người bệnh dễ dàng đến cơ sở y tế không phải nơi đăng ký ban đầu để xin giấy chuyển tuyến trên. Nhiều trường hợp dù bệnh chưa vượt quá khả năng chuyên môn của tuyến huyện nhưng vẫn chuyển tuyến tỉnh dẫn đến chi phí đa tuyến tại bệnh viện huyện tăng cao. Thêm vào đó, một số nhóm đối tượng có chi phí do BHYT chi trả cao như: Trẻ em dưới 6 tuổi, bệnh nhân HIV, ung thư...

Theo thống kê của BHXH tỉnh, nhiều cơ sở y tế có chi phí KCB BHYT tăng cao như: Bệnh viện Đa khoa huyện Lục Nam vượt quỹ 19 tỷ đồng; Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng 17 tỷ đồng; Bệnh viện Đa khoa huyện Tân Yên 16 tỷ đồng... Phân tích nguyên nhân dẫn đến tình trạng bội chi, bà Chu Thị Phượng, Trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết: “Mức giá dịch vụ tăng cao, đặc biệt là tiền khám bệnh, giường bệnh nội trú, các phẫu thuật, thủ thuật, xét nghiệm cận lâm sàng. Trong khi mức đóng BHYT thấp, nhiều đối tượng thuộc diện được hỗ trợ mua thẻ nhưng mức hưởng cao”. Cùng đó phải kể đến như: Để tăng nguồn thu tài chính, nhiều cơ sở y tế đã chỉ định quá mức không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, nhất là siêu âm, nội soi, chụp cộng hưởng từ dẫn đến bội chi quỹ KCB BHYT.

Ví như 9 tháng đầu năm nay, hệ thống giám định BHXH đánh giá tại Phòng khám Đa khoa Bắc Thăng Long, thị trấn Chũ (Lục Ngạn) có sự gia tăng tỷ lệ chỉ định dịch vụ kỹ thuật nội soi tai mũi họng cao hơn bình quân chung tuyến phòng khám. Hay như, giá tiền giường bệnh tăng cao là nguyên nhân dẫn đến tình trạng gia tăng chỉ định nhập viện điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết. Một số cơ sở kê thêm giường bệnh so với định mức số giường được giao để đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú trong khi nhân lực y tế không đủ để phục vụ làm ảnh hưởng tới chất lượng điều trị và gia tăng chi phí quỹ BHYT.

Sử dụng đúng, đủ chi phí

Qua làm việc với BHXH tỉnh cho thấy, quan điểm thực hiện quản lý quỹ KCB BHYT là: Tiết kiệm trong KCB không phải là cắt giảm quyền lợi của người bệnh mà là sử dụng đúng, đủ cho những bệnh nhân thực sự cần sử dụng các dịch vụ y tế, không lãng phí. Nếu các dịch vụ kỹ thuật thực sự cần thiết, phục vụ chẩn đoán và điều trị hiệu quả cho người bệnh thì dù có chi bao nhiêu, trong phạm vi quyền lợi được hưởng thì quỹ cũng vẫn chi trả. 

Còn nếu chỉ định dịch vụ chưa đến mức cần thiết, hoặc cơ sở lạm dụng để lấy nguồn thu thì BHXH sẽ xuất toán, không chi trả. Tuân thủ nguyên tắc quản lý quỹ, trong 9 tháng đầu năm nay, BHXH tỉnh đã từ chối hoặc chưa chấp nhận thanh toán 26,7 tỷ đồng chi phí bất hợp lý. Qua giám định tự động, toàn tỉnh có 14,3% tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán chưa được hệ thống giám định BHYT điện tử chấp nhận thanh toán.

Để kiểm soát chặt chẽ tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT, ông Nguyễn Thành Đô, Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: “BHXH tỉnh đã và đang tập trung triển khai nhiều nhóm giải pháp như thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT của các cơ sở vượt quỹ, vượt trần đa tuyến đến, kiên quyết thu hồi chi phí không hợp lý. BHXH các huyện, thành phố tăng cường giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB để kiểm soát đầu vào, đặc biệt kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú, nhất là vào ban đêm; siết chặt công tác giám định các chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kê thuốc phù hợp với chẩn đoán và điều trị. Đồng thời giải quyết những khó khăn, vướng mắc phát sinh giữa người bệnh với cơ sở điều trị; hỗ trợ các đơn vị gửi dữ liệu bệnh án lên hệ thống giám định BHYT, theo dõi chi phí phát sinh hằng tuần, hằng tháng trên hệ thống giám định điện tử để điều hành, chỉ đạo, kiểm tra ngay những cơ sở có chi phí phát sinh bất thường”. Cùng phối hợp thực hiện, thời gian tới, ngành y tế tăng cường kiểm soát quy trình chuyên môn tại các cơ sở KCB để ngăn chặn tình trạng lạm dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật.

Duy Minh